מצב בריאות כללי *
יש לסמן תשובה בכל השורות
הצהרת המטופלת: אני החתומה מטה מצהירה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל אודות מצבי הבריאותי והרפואי הינם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי מידע רפואי כלשהו העלול להשפיע על הטיפול. ידוע לי כי הטיפול הינו טיפול קוסמטי בלבד ואינו מהווה טיפול רפואי או תחליף לייעוץ רפואי. אני מתחייבת לעדכן את הקוסמטיקאית בכל שינוי במצבי הבריאותי, בנטילת תרופות או בטיפולים אסתטיים שאעבור, ולפעול על פי הנחיות הטיפוח שיינתנו לי לאחר הטיפול. הובהר לי כי תוצאות הטיפול משתנות מאדם לאדם.
שיקול דעת מקצועי: ידוע לי ומוסכם עליי כי בהתאם להצהרת בריאות זו וכן בהתאם לתשאול בריאותי קצר שייערך על ידי הקוסמטיקאית טרם תחילת הטיפול ולבדיקת מצב העור בפועל, הקוסמטיקאית רשאית, לפי שיקול דעתה המקצועי הבלעדי, שלא לבצע את הטיפול כלל, לדחותו למועד אחר, או לשנות את אופיו והיקפו — וזאת לשם שמירה על בריאותי ובטיחותי. במקרה כזה לא תהיה לי כל טענה, דרישה או תביעה כלפי הקוסמטיקאית.